כרם נ' כלל (צור שמיר לשעבר) חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

לפניי בקשת הנתבעת לדחות את תביעת התובע כנגדה על הסף מפאת התיישנות.

רקע ותמצית טענות הצדדים:

1.עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות שהגיש התובע כנגד הנתבעת על פי פוליסת ביטוח חיים מיטב תגמולים לעצמאיים, הכוללת כיסוי ביטוחי בגין נכות מתאונה. לטענת התובע, הוא זכאי לפי הפוליסה לתגמולים בסך 220,000 ₪, בגין פגיעתו בתאונת עבודה שאירעה לו ביום 25.2.05.

2.הנתבעת טוענת כי דין התביעה בכל הנוגע לתגמולי ביטוח בגין נכות להידחות על הסף מפאת התיישנות, שכן היא הוגשה ביום 19.1.12 בחלוף כשבע שנים ממועד התאונה הנטענת, ובחלוף תקפת ההתיישנות של 3 שנים מקרות מקרה הביטוח הקבועה בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח). הנתבעת מסתמכת בעניין זה על ההלכה שנקבעה בע"א 1806/05 הראל נ' אמיתי (פורסם באתר נבו) (2007) (להלן: הלכת אמיתי).

3.התובע בתגובתו לבקשה טוען כי ענייננו שונה מהלכת אמיתי, שכן במקרה דנן מקרה הביטוח, על-פי הפוליסה, הוא נכות שנגרמה עקב תאונה, ולפיכך כל עוד לא התגבשה הנכות לא החל מרוץ ההתיישנות. לפי הטענה, מאחר שתביעתו שהוגשה למל"ל לקביעת דרגת נכות לאחר התאונה, נדחתה, ואף ערעורים שהגיש על קביעה זו נדחו, הרי שלא נתגבשה נכות בתקופה הסמוכה לתאונה. לפי הנטען, ובהתאם לחוות דעת רפואיות שצורפו, החלה החמרה במצבו של התובע החל מיום 20.1.09 בעקבותיה הגיש תביעה להחמרת מצב למל"ל אשר נתקבלה, תוך שנקבעה לו בסופו של דבר נכות רפואית קבועה בשיעור 10%. בשים לב לכך, טוען התובע, מרוץ תקופת ההתיישנות החל אך ממועד זה, ותביעתו, אשר הוגשה ביום 19.1.12, לא התיישנה.

4.התובע טוען בנוסף כי הפוליסה נערכה במקור בחברה לביטוח צור שמיר ולכן פנה אליה תחילה במכתב מיום 5.10.11. כשנודע לו כי הפוליסה הועברה לחברת כלל פנה אליה במכתב ביום 22.11.11. מכתבים אלה לא נענו ועל כן נשלח מכתב נוסף ביום 28.12.11 במסגרתו נתבקשה המבקשת להאריך את תקופת ההתיישנות לתקופה של חצי שנה עד אשר תינתן החלטת הוועדה של הביטוח הלאומי, אולם גם מכתב זה לא נענה. לטענתו, מדובר בחוסר תום לב מצד הנתבעת אשר לא מסרה לו כי התביעה התיישנה ואף לא הגיבה למכתביו.

5.הנתבעת בתגובתה לתגובת התובע, טוענת כי בפרק 4 לפוליסה צוין כי "החברה תשלם לך סכום כמפורט בדף פרטי הביטוח, אם נגרמה לך הנכות כתוצאה מתאונה", כלומר, מקרה הביטוח מוגדר בפוליסה כנכות שנגרמה עקב תאונה. המועד להתיישנות תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה הינו על פי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח ובענייננו מקרה הביטוח המוגדר בפוליסה, הוא מועד קרות התאונה, ובהתאם לכך חלה הלכת אמיתי בענייננו.

6.הנתבעת טוענת עוד, כי אין לקבל את עמדת התובע לפיה יש למנות את תקופת ההתיישנות ממועד בו נטען כי חלה החמרה במצבו הרפואי במהלך שנת 2009, עת קבע לו המל"ל נכות צמיתה. לטענתה, בהתאם לפסיקה אין בין קביעות המל"ל לבין זכות תביעה עפ"י הפוליסה דבר. משנתגלה נזק פיזי, מתחילה תקופת ההתיישנות לרוץ ממועד זה, גם אם לאחר מכן התרחב ההיקף הפיסי של אותו נזק. עצם הגשת התביעה על ידי התובע למל"ל והגשת ערעור לוועדה רפואית לעררים ואף פנייה לבית הדין לעבודה מעידה, כי התובע סבר באופן סובייקטיבי שהנזק שנגרם לו עקב התאונה הנטענת איננו נזק של מה בכך, וכפי שהגיש תביעה למל"ל באותה עת היה בידו להגיש תביעה על בסיס הפוליסה.

דיון והכרעה:

7.סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, שכותרתו "התיישנות" , קובע כדלקמן:

"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".

סעיף 52 לחוק חוזה ביטוח, הנושא שכותרתו "מהות הביטוח" קובע כדלקמן:

"בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה – מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות – נכות שלקה בה".

8.סוגיית מועד תחילת מרוץ תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות שנגרמה בתאונה, הוכרעה בפרשת אמיתי, בה נפסק, בדעת רוב, כי המועד הקובע לתחילת מניין תקופת ההתיישנות הוא יום אירוע התאונה, ולא מועד התגבשות הנכות הצמיתה. משנתגלה נזק ממשי, מתחיל מרוץ ההתיישנות מאותו מועד, ואין להמתין לגיבוש הנזק לכדי מלוא היקפו. הלכה זו התבססה על לשון הוראות החוק הרלוונטיות בחוק חוזה ביטוח והתכלית העומדת ביסודן, תוך מתן דגש לצורך בשמירה על וודאות ויציבות בתחום זה ביחס למועד תחילת תקופת ההתיישנות.

9.כאמור לעיל, לטענת התובע הלכת אמיתי איננה חלה בענייננו, שכן היא עסקה בביטוח תאונות אישיות, ואילו בענייננו מדובר בביטוח נכות עקב תאונה. טענה זו אין לקבל. בסיס התביעה, כעולה בבירור ממנה, הינו נכות שנגרמה עקב אירוע תאונתי, וכך אף מגדיר זאת התובע בתגובתו. ההבחנה שמבקש המשיב לעשות בעניין זה בין המקרה דנן לבין המקרה נשוא הלכת אמיתי, הינה מלאכותית ובלתי משכנעת. הלכת אמיתי הושתתה על ניתוח רחב של הרציונאלים המעורבים בסוגיה, ולא על ניסוח נקודתי של פוליסה, והיא חלה מבחינת הגיונה גם על ביטוח בגין נכות שנגרמה בתאונה. יתרה מכך, לפי העולה במפורש מעמדות שופטי הרוב בפסק-הדין, דין דומה, לפיו המועד הקובע הוא יום התרחשות מקרה הביטוח ולא יום הגיבוש הסופי של הנכות או הנזק, יחול גם כשמדובר בביטוח נכות או מחלה. ראו לעניין זה האמור בפסק-דינו של כב' השופט רובינשטיין בהלכת אמיתי, כדלקמן:

"סבורני, איפוא, כי אירוע התאונה הוא המקים את מקרה הביטוח כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות; וכשהמדובר במחלה או נכות, המועד הראשון שבו יכלו לעמדו על קיומן – קבלת טיפול רפואי; ובכפוף – כאמור – להשעיות שבדין".

וראו דברי כב' השופטת פרוקצי'ה בהלכת אמיתי, כדלקמן:

"אומר מעבר לנדרש, כי גם אילו מדובר בביטוח מחלה או בביטוח נכות, התוצאה המשפטית לא היתה אחרת. שכן גם במצבים אלה, עילת התביעה היא "מקרה הביטוח" שעניינו המחלה שחלה בה המבוטח, או הנכות שלקה בה. עילת התובענה קמה עם פרוץ המחלה, או עם היווצרות הנכות. גילוי נזקי המחלה או נזקי הנכות עשוי להשעות את מירוץ ההתיישנות רק כל עוד לא ידוע על נזק כלשהו, העשוי להצדיק את הגשת תביעה. משידוע נזק כזה, הוא בהיקף ממשי, מתחיל מקרוץ ההתיישנות גם אם הנזק במלוא היקפו טרם נודע."

10.נקודת המוצא הנורמטיבית הינה, איפוא, כי חלה בענייננו הלכת אמיתי, ולפיה מועד תחילת מרוץ ההתיישנות הוא יום התרחשות התאונה, בכפוף להשעיות שבדין. זאת ועוד, בהתאם להלכת אמיתי, ולפסיקה שבאה בעקבותיה, אין תלות בין מועד תחילת ההתיישנות ביחס לתביעות כאמור, לבין בירור תביעות המוגשות למל"ל לקביעת נכות בעבודה, כל עוד לא נקבע אחרת בפוליסה (ראו: רע"א 10237/06 סטרוגו נ' הראל חברה לביטוח (פורסם במאגרים); רע"א 7551/09 מרדכי בן אבי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים)). בענייננו אין קביעה מסוג זה בפוליסה. לפיכך, לא ניתן לקבל את טענת התובע הקושרת בין מועד קביעת נכותו במל"ל (בעקבות תביעתו להחמרת מצב) לבין מועד תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לפי הפוליסה, באופן שהמועד הראשון הוא הקובע לעניין מניין תקופת ההתיישנות של תביעתו לתגמולי ביטוח.